Nom complet du médecin/professionnel référent*
Prénom du patient*
Nom du patient*
Date de naissance du patient*
Téléphone du patient*
Courriel*
Raison de la consultation* BégaiementTrouble orofacial myofonctionnel (déglutition atypique)Difficulté d'apprentissage de la lecture et de l'écriture (dyslexie-dysorthographie)
Commentaires additionnels
